Richiesta di adesione alla Rete CTT SITAB

Scrivere in stampatello e inviare a : segreteria @ tabaccologia.it

 

 

Il sottoscritto
Cognome ______________________________  Nome ____________________________________

Via/Piazza ________________________________ n.____ cap ______ città ___________________

Tel.: ________________________  Cell.: ___________________  email ______________________

Professione _______________________________________

Istituto/organizzazione _____________________________________________________________

Indirizzo dell'organizzazione ________________________________________________________

Qualifiche in seno all'organizzazione _________________________________________________

Chiede l'associazione alla SITAB (Società Italiana di Tabaccologia) per l'anno ______________ e versa la propria quota di iscrizione di Euro ________________ .
In materia della vigente normativa sulla privacy accetta che i propri dati siano usati solo per motivi statistici e per comunicazioni interne all'associazione.

Data_______________________                                     Firma___________________________________

 

 

 

Proposta di inserimento di un nuovo CTT

Nome della struttura ospite del servizio____________________________________________________________

Indirizzo ____________________________________________________________________________________

Nome del servizio _____________________________________________________________________________

Personale impiegato ___________________________________________________________________________

Telefoni _____________________________________________________________________________________

Servizio svolto ________________________________________________________________________________

Nome e qualifica del/dei responsabile/i _____________________________________________________________

Note aggiuntive _______________________________________________________________________________

Data _________________________                       Firma_____________________________________________