Richiesta di adesione alla Rete CTT SITAB
Scrivere in stampatello e inviare a : segreteria @ tabaccologia.it
Il sottoscritto
Cognome ______________________________ Nome ____________________________________
Via/Piazza ________________________________ n.____ cap ______ città ___________________
Tel.: ________________________ Cell.: ___________________ email ______________________
Professione _______________________________________
Istituto/organizzazione _____________________________________________________________
Indirizzo dell'organizzazione ________________________________________________________
Qualifiche in seno all'organizzazione _________________________________________________
Chiede l'associazione alla SITAB (Società Italiana di Tabaccologia) per l'anno ______________ e versa la propria quota di iscrizione di Euro ________________ .
In materia della vigente normativa sulla privacy accetta che i propri dati siano usati solo per motivi statistici e per comunicazioni interne all'associazione.
Data_______________________ Firma___________________________________
Proposta di inserimento di un nuovo CTT
Nome della struttura ospite del servizio____________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________________________
Nome del servizio _____________________________________________________________________________
Personale impiegato ___________________________________________________________________________
Telefoni _____________________________________________________________________________________
Servizio svolto ________________________________________________________________________________
Nome e qualifica del/dei responsabile/i _____________________________________________________________
Note aggiuntive _______________________________________________________________________________
Data _________________________ Firma_____________________________________________